Dysphagie et troubles de la déglutition : quand consulter un orthophoniste ?

Avaler est un acte réflexe que nous effectuons environ 600 fois par jour, sans y penser. Pourtant, lorsque cette fonction se dégrade, les conséquences peuvent être sévères : fausses routes, pneumonie par aspiration, dénutrition, perte de plaisir alimentaire et isolement social. La dysphagie (trouble de la déglutition) touche entre 15 et 22 % des adultes de plus de 50 ans, et jusqu’à 70 % des patients après un AVC. L’orthophoniste en est le spécialiste de première ligne pour l’évaluation et la rééducation. Voici ce qu’il faut savoir pour identifier les signes d’alerte et engager la bonne prise en charge.

Qu’est-ce que la dysphagie ?

La déglutition se déroule en trois phases successives : la phase orale (préparation et transport du bolus alimentaire vers le pharynx), la phase pharyngée (passage rapide du bolus de la gorge vers l’œsophage avec protection des voies aériennes) et la phase œsophagienne (transport vers l’estomac). Une atteinte de l’une ou plusieurs de ces phases constitue une dysphagie.

L’orthophoniste prend en charge les dysphasies oropharyngées, c’est-à-dire celles qui affectent les phases orale et pharyngée. La dysphagie œsophagienne (sensation de blocage dans la poitrine, régurgitations) relève du gastro-entérologue. La distinction est importante : orienter un patient vers le bon professionnel dès les premiers signes peut éviter des semaines de délai dans la prise en charge.

Les signes qui doivent alerter

Certains symptômes doivent conduire à consulter sans attendre, car ils signalent un risque de fausse route pouvant entraîner une pneumonie par aspiration.

• Toux ou étouffement pendant ou après les repas, notamment avec les liquides.
• Voix « mouillée » ou gargouillante après avoir bu ou mangé.
• Sensation que les aliments restent bloqués dans la gorge.
• Remontée d’aliments ou de liquides par le nez.
• Repas très longs (plus de 30 minutes pour un adulte).
• Perte de poids inexpliquée ou dénutrition progressive.
• Pneumonies ou bronchites répétées sans cause évidente.
• Refus progressif de certaines textures (le patient évite les liquides, les morceaux).
• Salivation excessive ou difficulté à gérer sa salive.

Certains signes nécessitent une consultation médicale urgente, en dehors de l’orthophoniste : apparition brutale de la dysphagie (signe possible d’AVC), dysphagie accompagnée de sang ou de douleurs intenses, dysphagie associée à un enrouement persistant ou à une perte de poids rapide non expliquée. Dans ces situations, l’orientation vers un neurologue ou un ORL est prioritaire.

Quelles sont les causes les plus fréquentes ?

La dysphagie n’est pas une maladie en soi, mais le symptôme d’une pathologie sous-jacente. Les causes sont multiples et conditionnent directement la prise en charge orthophonique.

Cause	Pathologies concernées	Prévalence de la dysphagie associée
Neurologique	AVC, Parkinson, SLA, SEP, traumatisme crânien, Alzheimer	50 à 90 % selon la pathologie
Cancérologique (ORL)	Cancers de la cavité buccale, du pharynx, du larynx, de l’œsophage	Très fréquente, surtout en post-opératoire et post-radiothérapie
Liée au vieillissement	Presbyphagie (affaiblissement musculaire, sensibilité réduite)	15 à 22 % des adultes de plus de 50 ans
Iatrogène	Radiothérapie cervicale, certaines chirurgies (thyroïde, rachis cervical, cardiovasculaire)	Variable selon le type de traitement
Pédiatrique	Prématurité, paralysie cérébrale, syndrome de Down, fente palatine	Fréquente, souvent sous-diagnostiquée

La presbyphagie mérite une attention particulière car elle est souvent banalisée, aussi bien par les patients que par les soignants. Le vieillissement entraîne une perte de masse musculaire des muscles de la déglutition, une diminution de la sensibilité pharyngée et un ralentissement des réflexes. Ces modifications ne causent pas toujours de symptômes évidents, mais elles fragilisent le mécanisme de déglutition et rendent le patient plus vulnérable en cas de maladie intercurrente (infection, confusion). Pour les orthophonistes qui prennent en charge des patients âgés, notre article sur l’accompagnement des patients seniors offre des repères cliniques complémentaires.

Comment l’orthophoniste évalue-t-il la déglutition ?

Le bilan orthophonique de la déglutition commence par un recueil d’informations précis : historique des symptômes, contexte pathologique, médicaments en cours (certains médicaments réduisent la salivation ou altèrent la sensibilité), habitudes alimentaires et évolutions récentes du comportement à table.

L’examen clinique au cabinet inclut une exploration de la motricité bucco-faciale (lèvres, langue, voile du palais, joues), des essais de déglutition avec différentes textures (liquide, épaissi, solide mou, solide dur) et une observation attentive des signes de fausse route pendant et après chaque essai. Des outils de dépistage standardisés comme l’EAT-10 (questionnaire auto-administré en dix questions) ou le GUSS (Gugging Swallowing Screen) permettent d’objectiver la sévérité initiale.

Lorsqu’un bilan clinique ne suffit pas à conclure ou lorsque des fausses routes silencieuses (sans toux, sans signe apparent) sont suspectées, l’orthophoniste oriente vers un examen instrumental. La FEES (Fibroendoscopic Evaluation of Swallowing) permet de visualiser directement le pharynx et le larynx pendant la déglutition via une nasofibroscopie. La vidéofluoroscopie de la déglutition, réalisée en collaboration avec un radiologue, offre une vision dynamique de toutes les phases du mécanisme. Ces examens sont disponibles dans les services de rééducation et les CHU.

Quelles prises en charge sont possibles ?

La rééducation orthophonique de la dysphagie repose sur deux grandes catégories d’approches, souvent combinées.

Les techniques compensatoires visent à sécuriser immédiatement la déglutition sans chercher à corriger le mécanisme sous-jacent. Elles incluent les modifications de posture (chin-tuck ou flexion cervicale antérieure pour protéger les voies aériennes, rotation de la tête du côté atteint pour favoriser le côté sain), les modifications de texture et les adaptations du débit d’ingestion. Ces stratégies peuvent être appliquées dès les premières séances et enseignées aux aidants et soignants.

Les techniques rehabilitatives cherchent à restaurer ou compenser le mécanisme défaillant via des exercices ciblés. Parmi les plus validés scientifiquement : l’exercice de Shaker (renforcement des muscles supra-hyoïdiens par flexion cervicale en décubitus), l’entraînement des muscles expirateurs (EMST, qui améliore la force de la toux protectrice) et la manœuvre de Mendelsohn (contrôle volontaire de l’élévation laryngée). Pour les pathologies neurodégénératives, ces exercices doivent être démarrés tôt, avant que l’atteinte soit trop sévère pour qu’un travail musculaire soit possible.

Pour approfondir les protocoles spécifiques aux pathologies neurologiques (AVC, Parkinson, SLA), notre article sur l’orthophonie en neurologie adulte détaille les approches par pathologie, notamment le protocole LSVT LOUD pour Parkinson et les outils de Communication Augmentative et Alternative pour les patients avec SLA.

La modification des textures alimentaires : un outil à part entière

La modification des textures est souvent la première mesure mise en place lorsqu’une dysphagie est diagnostiquée. Elle vise à réduire le risque de fausse route en adaptant la consistance des aliments et des boissons aux capacités réelles de déglutition du patient.

En France, les textures modifiées sont classifiées selon quatre niveaux principaux : haché (morceaux inférieurs à 1,5 cm), mouliné (purée grossière), mixé (purée lisse homogène) et lisse (liquide épaissi ou texture fondante). Pour les liquides, des épaississants alimentaires permettent de ralentir l’écoulement et de réduire le risque d’aspiration. Cette classification nationale tend progressivement à s’aligner avec le cadre international IDDSI (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative), qui propose une graduation en huit niveaux de texture et facilite la communication entre professionnels à l’échelle internationale.

La modification des textures est une mesure transitoire ou permanente selon l’évolution du tableau clinique. Elle doit être prescrite avec précision par l’orthophoniste et communiquée clairement à l’entourage et aux équipes soignantes. Une prescription trop restrictive (tout mixer systématiquement) dégrade inutilement la qualité de vie, le plaisir alimentaire et l’apport nutritionnel. La Haute Autorité de Santé a publié des recommandations sur la prise en charge nutritionnelle des patients dysphagiques qui constituent la référence pour les équipes pluridisciplinaires.

La dysphagie chez l’enfant : un angle différent

Chez le nourrisson et le jeune enfant, les troubles de l’alimentation et de la déglutition se manifestent différemment : refus du sein ou du biberon, tétée lente et épuisante, régurgitations fréquentes, retard de croissance, toux ou encombrement pendant les boires. Ces signes doivent conduire à une consultation orthophonique pédiatrique, distincte de la prise en charge adulte par ses outils d’évaluation et ses techniques thérapeutiques.

Les causes les plus fréquentes chez le nouveau-né et le nourrisson sont la prématurité (immaturité des réflexes oraux), la paralysie cérébrale, la fente palatine et certains syndromes génétiques. Chez l’enfant plus grand, les difficultés de transition vers les textures solides ou le refus alimentaire sélectif peuvent aussi nécessiter une évaluation orthophonique spécialisée. À ne pas confondre avec la dysphasie chez l’enfant, qui désigne un trouble du développement du langage oral (et non de la déglutition). Pour les familles concernées, notre article sur l’accompagnement parental en orthophonie détaille comment les parents peuvent soutenir le travail thérapeutique entre les séances.

Ce qu’il faut retenir

La dysphagie est un symptôme fréquent, sous-diagnostiqué et aux conséquences potentiellement graves. L’orthophoniste est le professionnel de référence pour évaluer les troubles de la déglutition oropharyngée, en identifier les mécanismes et proposer une prise en charge adaptée (techniques compensatoires, rééducation, adaptation des textures). Tousser à table, avoir la voix mouillée après les repas ou éviter certaines textures sont des signes qui méritent d’être pris au sérieux et d’orienter vers un bilan. Plus la prise en charge est précoce, plus les marges de progression sont importantes.