Savoir que les séances d’orthophonie sont remboursées ne suffit pas : encore faut-il comprendre comment fonctionne ce remboursement, quelles conditions doivent être remplies, et dans quels cas la prise en charge peut aller jusqu’à 100%. Voici le fonctionnement complet du remboursement par l’Assurance Maladie, des conditions d’ouverture des droits jusqu’aux situations particulières.
Les conditions pour être remboursé
Le remboursement des séances d’orthophonie par la Sécurité Sociale est soumis à plusieurs conditions cumulatives :
- Une prescription médicale : le bilan et les séances de rééducation doivent être prescrits par un médecin (généraliste, pédiatre, neurologue, ORL ou autre spécialiste). Sans ordonnance, aucun remboursement n’est possible.
- Un orthophoniste conventionné : seuls les actes réalisés par un orthophoniste ayant signé la convention avec l’Assurance Maladie ouvrent droit au remboursement sur la base du tarif de convention.
- Une affiliation à l’Assurance Maladie : le patient doit être assuré social ou ayant droit d’un assuré.
- La télétransmission de la feuille de soins : l’orthophoniste transmet électroniquement les informations à la CPAM via le système SESAM-Vitale pour déclencher le remboursement.
Si l’une de ces conditions n’est pas remplie (consultation sans ordonnance, orthophoniste non conventionné, absence de carte Vitale), le remboursement est partiel ou nul.
Comment l’Assurance Maladie calcule-t-elle le remboursement ?
Le remboursement de base par l’Assurance Maladie est de 60% du tarif de convention. Ce tarif est fixé par la nomenclature NGAP sur la base de la lettre clé AMO. Pour une séance dont le tarif de convention est de 30 euros, l’Assurance Maladie rembourse 18 euros directement à l’orthophoniste (en tiers payant) ou au patient (en cas d’avance de frais).
Les 40% restants, appelés ticket modérateur, sont à la charge du patient. Dans la pratique, ils sont couverts par la mutuelle complémentaire pour la grande majorité des assurés. La compréhension du tarif de base et de ce que le patient paye réellement est le point de départ pour comprendre comment ce remboursement s’articule.
Les situations de prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale
Dans certains cas, le ticket modérateur est supprimé et la Sécurité Sociale prend en charge 100% du tarif de convention. Ces situations méritent d’être bien connues car elles concernent de nombreux patients en orthophonie.
L’Affection Longue Durée (ALD)
Les patients reconnus en ALD pour une pathologie dont les soins orthophoniques font partie du protocole de soins bénéficient d’une prise en charge à 100% du tarif de convention pour les actes en rapport avec leur ALD. C’est notamment le cas pour :
- Les séquelles neurologiques post-AVC (aphasie, dysarthrie, troubles de la déglutition)
- Certaines maladies neurodégénératives (maladie de Parkinson, SEP, SLA)
- Les tumeurs cérébrales avec séquelles du langage
- Certains troubles psychiatriques sévères avec retentissement sur la communication
La reconnaissance en ALD est accordée par le médecin traitant et validée par le médecin-conseil de la CPAM. Elle ne s’obtient pas automatiquement : il faut en faire la demande explicite via le médecin prescripteur.
Les accidents du travail et maladies professionnelles
Les soins orthophoniques rendus nécessaires par un accident du travail ou une maladie professionnelle reconnue sont pris en charge à 100% par la branche AT-MP de l’Assurance Maladie, sans ticket modérateur.
La maternité
Les femmes enceintes bénéficient d’une prise en charge à 100% du tarif de convention pour tous leurs soins à partir du premier jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement. Les soins orthophoniques prescrits pendant cette période sont donc couverts intégralement.
La Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), attribuée sous conditions de ressources, ont droit à une prise en charge à 100% du tarif de convention chez les professionnels de santé conventionnés secteur 1. La CSS est gratuite ou quasi gratuite selon le niveau de revenus. Les conditions d’éligibilité et la démarche de demande sont disponibles sur service-public.fr.
Les actes non remboursés ou partiellement couverts
Tous les actes en lien avec l’orthophonie ne sont pas systématiquement remboursés dans les mêmes conditions :
- Les consultations sans ordonnance : non remboursées par la Sécurité Sociale
- Les actes chez un orthophoniste non conventionné : remboursés sur une base très faible (tarif d’autorité) ou pas du tout selon les situations
- Les dépassements d’honoraires : la partie au-dessus du tarif de convention n’est pas remboursée par la Sécurité Sociale. Sa prise en charge dépend uniquement du contrat de mutuelle
- Certains bilans complémentaires : des évaluations orthophoniques réalisées à la demande d’un employeur ou d’une assurance (bilan de bilan professionnel) peuvent ne pas être remboursées si elles ne sont pas prescrites médicalement
Le rôle de la mutuelle complémentaire
La mutuelle prend en charge tout ou partie du ticket modérateur, selon les garanties du contrat. Les contrats dits « responsables » (la grande majorité des contrats du marché) prennent en charge intégralement le ticket modérateur pour les actes remboursés par la Sécurité Sociale chez un orthophoniste conventionné secteur 1.
Pour un suivi orthophonique intensif (2 séances par semaine sur plusieurs années, comme c’est souvent le cas pour les troubles des apprentissages ou la neurologie), la mutuelle représente une économie annuelle pouvant dépasser 1 000 euros. Vérifier les garanties « soins paramédicaux » de votre contrat est utile avant de démarrer un suivi long.
Comment suivre ses remboursements ?
Chaque remboursement effectué par la CPAM est visible dans l’espace personnel ameli.fr sous quelques jours. Le relevé de remboursement détaille l’acte, la date, le tarif de base, la part remboursée par la SS et la part restant à charge. En cas d’anomalie (séance non remboursée, montant incorrect), le service de l’Assurance Maladie est accessible par messagerie sécurisée depuis l’espace personnel, sans avoir à appeler.
Questions fréquentes
Mon enfant dyslexique peut-il être reconnu en ALD ?
La dyslexie isolée ne figure pas dans la liste des 30 ALD exonérantes. En revanche, si un enfant présente des troubles DYS sévères associés à une pathologie reconnue en ALD (certains syndromes génétiques, troubles envahissants du développement…), les soins orthophoniques liés à cette pathologie peuvent être couverts à 100%. La demande se fait via le médecin traitant et le protocole de soins ALD.
Puis-je être remboursé si je consulte un orthophoniste à l’étranger ?
Au sein de l’Union Européenne, il est possible d’obtenir un remboursement partiel pour des soins reçus dans un autre État membre, sur la base du tarif français. La démarche est plus complexe et le remboursement rarement intégral. Hors UE, le remboursement n’est généralement pas possible sauf accord bilatéral spécifique.
Le remboursement est-il le même pour la téléorthophonie ?
Oui. Les séances réalisées en téléorthophonie sont remboursées au même taux et sur la même base tarifaire que les séances en présentiel, pour les actes éligibles et sous réserve de respecter les conditions réglementaires (patient connu, outil certifié, consentement recueilli).
Que faire si ma CPAM refuse de rembourser une séance ?
Un refus de remboursement peut résulter d’une ordonnance expirée, d’une erreur de saisie sur la feuille de soins, ou d’un problème de droits ouverts. La première étape est de contacter l’orthophoniste pour vérifier la feuille de soins transmise, puis d’envoyer un courrier de réclamation à votre CPAM en joignant l’ordonnance et le relevé de soins. En cas de refus maintenu, un recours amiable auprès de la Commission de Recours Amiable (CRA) est possible sous 2 mois.
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